(начало) Численность, миграция, рождаемость, смертность населения России. Белая книга. Часть А

Важным показателем воздействия реформы на здоровье населения стала вспышка заболеваемости “социальной” болезнью – туберкулезом. В 1990 г. на 100 тыс. населения были зафиксированы 34 случая заболевания активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом, а в 1999 г. таких случаев было 90. В конце 1980-х более чем треть всех больных выявлялись с уже запущенной формой заболевания туберкулезом, в 2000 г. – 46%, в 2010 г. – 43%, в 2019 г. – 42%. Существенно возросла заболеваемость туберкулезом детей в возрасте до 14 лет. В 1990 г. на 100 тыс. таких детей было 7,6 заболевших, в 1995 г. – 13,3, в 2000 г. – 17,8, в 2005 г. – 16,5, в 2010 г. – 15,1, в 2015 г. – 12,4, в 2018 г. – 8,3 заболеваний на 100 тыс. детей.

Динамика заболеваемости туберкулезом представлена на Рис. 1- 12.

Рис. 1- 12. Заболеваемость активным туберкулезом (выявлено больных впервые в жизни с установленным диагнозом) и смертность от туберкулеза в РСФСР и РФ, на 100 тыс. человек населения

За 1990-2000-е годы реформ в 2-3 раза выросла не только заболеваемость, но и смертность от туберкулеза (Рис. 1- 12): если в конце 1980-х она составляла около 7 чел. на 100 тысяч жителей, то в 1995 г. – 15,4, в 2000 г. – 20,5, в 2005 г. – 22,5, в 2010 г. – 15,3, в 2015 г. – 7,8, в 2018 г. – 5,3 умерших на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза населения в трудоспособном возрасте составляла в 1990 г. 9,9 чел. на 100 тыс. лиц трудоспособного возраста, в 1995 г. – 21,2, в 2000 г. – 27,8, в 2005 г. – 30,8, в 2010 г. – 20,7, в 2015 г. – 12,5, в 2018 г. – 7,7 смертей на 100 тыс. лиц трудоспособного возраста.

В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году» сказано:

“В 1999 году в России эпидемиологическая обстановка по туберкулезу продолжала ухудшаться. Почти все показатели, характеризующие уровень противотуберкулезной помощи населению, снизились. В целом ситуацию с туберкулезом следует оценить как крайне напряженную… Максимальный уровень заболеваемости населения туберкулезом зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года (155 на 100 000)”.

Одним из главных ухудшений в оказании противотуберкулезной помощи населению стало резкое сокращение массовых медицинских обследований работников (диспансеризации), которые были важным направлением советской профилактической медицины. Согласно новому законодательству, профилактические медицинские осмотры должны были финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако в Программе РФ по ОМС такие осмотры не были предусмотрены, и средств на них реально не выделялось. Это сразу сказалось на здоровье населения, что красноречиво показывает заболеваемость туберкулезом (Рис. 1- 12).

В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 году» говорится:

“Рост заболеваемости наблюдается при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения профилактическими обследованиями на туберкулез; последнее в значительной мере объясняется дороговизной и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, мединструментарием...

В 1992 г. положение с выявлением туберкулеза усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров, в том числе и на туберкулез, стали осуществляться не из средств госбюджета, а за счет предприятий, учреждений и личных средств граждан. В условиях снижения уровня жизни населения... возникает реальная угроза эпидемических вспышек туберкулеза на различных территориях страны.

Вместе с тем, из-за недостаточного финансирования четко отлаженная и эффективно проводимая ранее система централизованного управления и контроля за деятельностью туберкулезных учреждений в части профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза практически перестает функционировать” [Выделено нами - сост.].

В этом официальном документе определенно сказано, что «практически перестает функционировать» имевшаяся в стране до реформы четко отлаженная и эффективная система, и это происходит в результате тех изменений в социально-экономической обстановке, которые вызваны реформой.

Красноречивым социальным результатом реформы стала и небывалая вспышка заболеваемости венерическими болезнями.

Так, заболеваемость сифилисом выросла с 1990 г. по 1997 г. в 50 раз. Затем она, если судить по статистике, пошла на убыль, но все равно остается на относительно высоком уровне. В госдокладе за 1999 г. сказано: “Среди причин, приведших к увеличению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, следует указать, прежде всего, на происшедшие изменения социально-экономических отношений, приведших к расслоению населения, повлиявших на поведенческие, в том числе сексуальные, реакции людей… 

Рост числа зарегистрированных больных также зависит от недостаточности первичной профилактики среди широких слоев населения, особенно среди подрастающего поколения, что зависит от слабого финансирования этой работы. Вместе с тем необходимо отметить, что регистрируемый уровень инфекций, передаваемых половым путем, не отражает истинной заболеваемости населения страны, так как коммерческие структуры и организации, а также частнопрактикующие врачи не заинтересованы (в основном по финансовым соображениям) в полной регистрации и сообщении сведений в органы здравоохранения о числе принятых ими больных”.

Таким образом, в открытом госдокладе подчеркивается, что в результате реформы не просто резко изменилась реальная эпидемиологическая обстановка, но и созданы условия, толкающие к сокрытию истинной заболеваемости населения. Это, в свою очередь, само становится фактором, ухудшающим положение. Можно предположить, что резкий излом кривой статистики заболеваний в 1996-1997 гг. связан именно с изменениями в механизме регистрации заболеваний.

Динамика заболеваемости сифилисом представлена на Рис. 1- 13.

Рис. 1- 13. Заболеваемость сифилисом в РСФСР и РФ,
выявлено больных впервые в жизни на 100 тыс. населения

В то же время ухудшилось и продолжает ухудшаться положение с выявлением источников заражения. В 1990 г. в 60% случаев впервые установленного заболевания сифилисом были выявлены и привлечены к лечению лица, ставшие источником заражения, а в 1995 г. уже только 30%, в 2000 г. – 23%,  в 2005 г. –  20%, в 2010 г. – 19%, в 2015 г. – 12%, 2018 г. – 9%. На учете в лечебно-профилактических учреждениях стояли в 1980 г. – 185 тыс. больных сифилисом, в 1990 г. – 48 тыс., в 1995 г. – 385 тыс., в 2000 г. 732 тыс., в 2005 г. – 409 тыс., в 2010 г. – 279 тыс., в 2015 г. – 159 тыс., в 2019 г. – 124 тыс.

В целом за годы реформы заболеваемость населения РФ по основным классам болезней (Рис. 1- 14) значительно увеличилась (за исключением некоторых инфекционных и паразитарных болезней).

Рис. 1- 14. Заболеваемость населения России по основным классам болезней (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни), на 1000 человек населения

Рост заболеваемости населения продолжался и в 2000-х, вплоть до 2013 г. По основным классам болезней она выросла с 0,7 на душу населения в 1999 г. до 0,8 в 2013 г. Средняя заболеваемость населения в 2015-19 гг. болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета  выросла по сравнению с уровнем 1990 г. в 4 раза (Рис. 1- 15), болезнями крови и кроветворных органов – в 3,2 раза, болезнями системы кровообращения – в 3,1 раза, врожденными аномалиями – в 2,9 раз, болезнями мочеполовой системы – в 2,3 раза.

Рис. 1- 15. Индексы заболеваемости населения России по некоторым классам болезней, 1990=100

Тяжелый стресс, вызванный реформой, сказался и на психическом здоровье населения. В госдокладе за 1999 г. сказано: “Здоровье населения, в том числе и психическое, является одним из наиболее важных показателей благосостояния государства… В целом в состоянии психического здоровья и психиатрической службы сохраняются негативные тенденции… По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы НЦПЗ РАМН, а также в результате экспертной оценки установлено, что примерно у 1/3 населения России, то есть приблизительно у 52,5 млн человек имеются психические расстройства различной степени”.

В 1988 г. на учете лечебно-профилактических учреждений состояли 5,8 млн психических больных, в том числе больных алкоголизмом и наркоманией – 3,0 млн, против 2,8 млн в 1985 г. В 1990 г. на учете лечебно-профилактических учреждений состояли 5,2 млн психических больных, в том числе больных алкоголизмом и наркоманией – 2,7 млн. Для справки, в 1987 г. изменились критерии взятия больных под диспансерное наблюдение: больные, не нуждающиеся в активном медицинском наблюдении, были переведены в категорию консультативно наблюдаемых.

В 2005 г. на конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения здоровья населения России в 2004-2010 гг.» директор ГНЦ им. Сербского, бывший министр здравоохранения РФ Т. Дмитриева сообщила, что уровень психических расстройств с начала 1990-х годов увеличился в 11,5 раз. Число официально зарегистрированных больных в РФ составляло, по ее словам, почти 6 млн человек. На Рис. 1- 16 представлена динамика численности учтенных больных психическими расстройствами и расстройствами поведения (по данным Росстата и его предшественников).

Рис. 1- 16. Численность больных психическими расстройствами и расстройствами поведения, состоящих в РСФСР и РФ на учете в лечебно-профилактических учреждениях, на профилактическом учете или которым оказывается консультативно-лечебная помощь, млн чел.

За годы реформ (1991-2019 гг.) численность больных психическими расстройствами и расстройствами поведения, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях, сократилась на 1,1 млн чел. (на 43%). Напротив, численность больных, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, выросла более чем втрое – на 1,5 млн человек. В 3,2 раза реже стали брать под наблюдение больных с впервые в жизни установленным диагнозом «алкоголизм и алкогольные психозы», напротив, с диагнозом «наркомания и токсикомания» – в 2,3 раза чаще. Более чем в 6 раз увеличилась численность больных наркоманией и токсикоманией, состоящих на учете лечебно-профилактических учреждений (Рис. 1- 17). Кроме того, в 2018 г. на профилактическом учете состояли в связи с вредными последствиями употребления алкоголя 159 тыс. человек, наркотических веществ – 137 тыс. и ненаркотических веществ – 8,2 тыс. человек.

Рис. 1- 17. Численность больных наркоманией и токсикоманией, состоящих в РСФСР и РФ на учете в лечебно-профилактических учреждениях и (с 1990 г.) на профилактическом учете, тыс. чел.

От психических расстройств и расстройств поведения в 1990 г. умерло 3,8 тыс. человек, в 1995 г. – 15 тыс., в 2000 г. 8,5 тыс., в 2010 г. 6,6 тыс., в 2015 г. 14,4 тыс., в 2019 г. 19,4 тыс. человек (Рис. 1- 18).

Рис. 1- 18. Число умерших от психических расстройств и расстройств поведения в РСФСР и РФ, тыс. чел.

Согласно кратким итогам выборочного обследования 2008 г. «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» (Росстат при участии Минздравсоцразвития России, Росспорта, Института социальных исследований), «наличие социально-психологических стрессов, которые могут провоцировать дезадаптацию личности, отклоняющееся поведение, угнетающе воздействовать на физическое и психическое состояние людей, выявлялось по показателям состояния тревожности респондентов, их беспокойства по поводу социальных рисков, возникновения чувства одиночества и угнетенности. В результате исследования установлено, что чувство очень большой или большой тревоги по поводу неопределенности своего будущего испытывают 71,9% респондентов. Судя по данным многолетних опросов населения, проводимых Социологическим центром РАГС по общенациональной репрезентативной выборке, состояние неуверенности многих людей в завтрашнем дне приобрело хронический характер:

Распространенность тревог в связи с неясностью будущего (в %)

* - по данным Выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения, в 2013 г. и 2018 г. соответственно.

Данные опроса дают веские основания для вывода о том, что главным источником стрессов является социальная неустроенность. Например, в группе респондентов, имеющих низкие доходы, в полтора-два раза чаще, чем в высокодоходной группе, проявляется состояние острой психологической тревоги по поводу неясной перспективы существования, чувство одиночества, беспокойство, вызванное возможностью потери работы. Такое нервное состояние, сохраняющееся в течение многих лет, обусловливает широкое распространение аномии общества. Она выражается в амбивалентности (противоречивости) сознания и поведения многих людей, в том числе в отношении к своему здоровью как ценности и главному фактору, определяющему полноценность жизни. В исследовании отчетливо проявилась статистически значимая связь между психологическим состоянием людей и их социально-демографическими признаками. Стрессы относительно чаще испытывают женщины. Ощущение тревоги по поводу неопределенности будущего и возможности потерять работу сравнительно чаще фиксируется также у представителей старших возрастных групп и респондентов, имеющих детей. Чувство одиночества более остро проявляется в младших возрастных группах респондентов и у тех, кто не состоит в браке. В результате из числа респондентов, состоящих в официально зарегистрированном браке, только 11,3% выразили безусловную установку на то, чтобы иметь ребенка, 15,2% - считают это возможным при наличии определенных условий, 63,9% категорически против появления в их семьях новых детей и 9,6% - затруднились ответить» ( в 2018 г.  распределение ответов на эти же вопросы стало 17,5%, 24,8%, 50,5% и 7,2% соответственно).

Как указано в кратких итогах выборочного обследования «Семья и рождаемость» (Росстат, 2009 г.) подавляющее большинство женщин, родивших в 2007-2009 гг. первого ребенка, отметили, что на их решение о рождении ребенка введение дополнительных мер помощи семьям не повлияло (т.н. «материнский капитал»). Только каждая десятая (9,7%) опрошенная женщина, родившая второго ребенка в 2007-2009 гг., отметила, что дополнительные меры государственной помощи семьям с детьми помогли принять решение о рождении ребенка, которого без этого они не могли себе позволить. По недавним опубликованным данным Росстата в 2017 г. таких женщин стало уже 15,6%, а 56% считали меры помощи не помогли им принять решение о рождении второго ребенка или ответили, что им «трудно сказать».

Таким образом, причины, по которым столь резко изменилась демографическая ситуация в РФ, являются социальными, то есть они вызваны изменениями в обществе. За рассматриваемый период времени биологическая природа человека не изменилась, а на территории РФ не произошло никаких крупных природных и техногенных катастроф, которые могли бы повлиять на рождаемость и смертность. Социальные причины роста смертности и снижения рождаемости грубо можно разделить на две группы: первая включает в себя неблагоприятные изменения в условиях жизни людей (доходы, питание, жилищные условия, духовные страдания и др.), вторая – ухудшение системы здравоохранения.

Кратко рассмотрим обе группы причин по отдельности (продолжение следует...).

см. еще по теме: Численность, миграция, рождаемость, смертность населения России. Белая книга. Часть А