Ковидозрение начала 2020-х гг. вновь обратило внимание СМИ и населения на смертность в России, а ковидозрительность повысила недоверие к статистическим данным о причинах смерти россиян. И все же такие статистические сведения для всего населения страны более стойки к пристрастным искажениям, особенно при рассмотрении длительных периодов. Жизнь россиян изменяется, а с нею и смерть. Без знаний фактических данных о смертности легко впасть в невежество о жизнеустройстве. Посмотрим, что показывают официальные статистические сведения о смертности населения РСФСР и РФ. Предлагаем обновленный тематический отрывок из демографического раздела актуализированной Белой книги России.

Основные причины смертности, значительно влияющие на демографическую ситуацию в России, приведены на Рис. 1- 1.

Рис. 1- 1. Умершие от основных причин смерти в РСФСР и РФ, на 100 тыс. человек населения

Из Рис. 1- 1 видно, что главной причиной смертей в РФ являются болезни системы кровообращения. Среди факторов, которые приводят к этим болезням, главенствует артериальная гипертония. Частота ее возникновения, особенно в детском, молодом и трудоспособном возрасте, резко возросла в ходе реформы уже в начале 1990-х. В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году» на этот счет сказано:

“Причиной ухудшения эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в России за последнее время является одновременное воздействие комплекса крайне неблагоприятных социальных факторов, являющихся источником стрессовых напряжений и факторами риска возникновения артериальной гипертонии: падение жизненного уровня большей части населения, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие механизмов, стимулирующих граждан к поддержанию достаточного уровня своего здоровья, снижение у большинства населения возможностей организации адекватного отдыха, занятий физической культурой и спортом, распространение курения, алкоголизма, наркомании.

Неблагоприятная ситуация усугубляется недостаточной работой органов и учреждений здравоохранения по снижению распространенности артериальной гипертонии… В последние годы резко снизились объемы профилактической работы, ориентированной прежде всего на организованные коллективы, количество которых из-за экономического спада и проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось… Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводят к развитию тяжелых форм артериальной гипертонии и обусловленных ею сердечно-сосудистых заболеваний”.

Только с середины 2000-х гг. наметилась устойчивая тенденция снижения смертности от болезней систем кровообращения и органов дыхания (Рис. 1- 2):

Рис. 1- 2. Индексы смертности населения РСФСР и РФ от некоторых болезней основных классов (1980 г.=100)

В конце 2010-х гг. по смертности от болезней системы кровообращения был вновь достигнут уровень 1980-х гг., а смертность от болезней органов дыхания снизилась более чем на 30% по сравнению с дореформенным 1990 г. Наблюдавшийся в 2020 г. скачок смертности по этим классам причин в значительной степени был обусловлен ростом числа умерших от ишемической болезни сердца (508,7 тыс.), от цереброваскулярных болезней (278,6 тыс. смертей) и от пневмонии (58,3 тыс. смертей в 2020 г.). Вот динамика смертности от пневмонии по данным Росстата (Рис. 1- 3):

Рис. 1- 3. Число умерших от пневмонии в РСФСР и РФ, тыс. человек

В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году» указано, что

«данная ситуация объясняется тем, что в 2020 г. случаи внебольничных пневмоний, обусловленные новой коронавирусной инфекцией, учитывались в форме федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» совместно с внебольничными пневмониями вирусной этиологии. С 2021 г. случаи пневмонии, вызванные новым коронавирусом, регистрируются отдельно. Зарегистрированное число летальных случаев от внебольничной пневмонии в 2020 году увеличилось почти в 12 раз по сравнению с предыдущим годом (65 232 и 5 484 случая среди всего населения соответственно), что составило 44,45 на 100 тыс. населения, что также обусловлено в значительной мере новой коронавирусной инфекцией».

По данным Росстата (на 09.07.2021 г.) число умерших в 2020 г. от новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV), составило 144,7 тыс. чел. - почти 7% общего числа умерших (для сравнения: от всех внешних причин 6,5% - Рис. 1- 1). Более 42% годового прироста смертности в 2020 г. пришлось на новую причину «от коронавирусной инфекции, вызванной Covid-19» (статданные периодически уточняются после изменения методик подсчета). Доля умерших в трудоспособном возрасте от новой коронавирусной инфекции в 2020 г. составила 15% (21,9 тыс. чел.); для сравнения доля трудоспособных в числе умерших от других инфекционных и паразитарных болезней составила 84% (25,3 тыс. чел.).

Вместе с тем в недавние «докронавирусные» годы существенно изменялось число умерших от «старых» болезней, уровень смертности от которых по порядку величин сравним с новой коронавирусной инфекцией.

Болезни систем кровообращения (в 2020 г. – 938,5 тыс. умерших) и органов дыхания (в 2020 г. – 96,5 тыс. умерших) российские статистические службы традиционно включают в основные причины смерти россиян, наряду с болезнями органов пищеварения (в 2020 г. – 107,4 тыс. умерших), новообразованиями (в 2020 г. – 295,9 тыс. умерших), с некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями (в 2020 г. – 30,2 тыс. умерших), а также с внешними причинами (в 2020 г. – 139,6 тыс. умерших).

В реформы смертность россиян от болезней органов пищеварения выросла более чем вдвое, а от новообразований почти не изменялась с середины 1990-х гг. (Рис. 1- 4):

Рис. 1- 4. Индексы смертности населения РСФСР и РФ от болезней некоторых основных классов (1980 г.=100)

В структуру умерших от болезней органов пищеварения существенный вклад вносят язвенная болезнь и болезни поджелудочной железы.

Число умерших от язвенной болезни выросло почти вдвое за 1990-2020 гг. (Рис. 1- 5):

Рис. 1- 5. Число умерших от язвенной болезни в РСФСР и РФ, тыс. человек

В реформы (1990-2020 гг.) число умерших от болезней поджелудочной железы выросло более чем втрое и с середины 2000-х гг. уже стало превышать смертность от язвенной болезни (Рис. 1- 6):

Рис. 1- 6. Число умерших от болезней поджелудочной железы в РСФСР и РФ, тыс. человек

Смертность от некоторых инфекционных и паразитарных болезней в 2020 г. снизилась до уровня середины 1990-х гг.: в 2020 г. от них умерло 31,2 тыс. чел., а в 1990 г. – 18 тыс. Существенную часть в смертности от этих болезней занимал и занимает  туберкулез, а с середины 2000-х гг. доминируют болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (по данным Росстата в 2020 г. умерло 18,5 тыс. чел). В госдокладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2020 году» омечено, что

«в 2020 году умерло 32 208 инфицированных ВИЧ. Умирают инфицированные ВИЧ в молодом возрасте – в среднем в 41 год. Ведущей причиной летальных исходов среди инфицированных ВИЧ остается туберкулез».

Другими словами, целесообразно наблюдать за суммарной смертностью от туберкулеза и ВИЧ. С 2006 г. в РФ число умерших от туберкулеза резко снижается, а от ВИЧ резко растет (Рис. 1- 7).

Рис. 1- 7. Число умерших от туберкулеза и ВИЧ в РСФСР и РФ, тыс. человек

Вместе с тем, избыточная (относительно уровня 1990 г.) смертность россиян только от туберкулеза в реформы 1991-2020 гг. составила в РФ около 270 тыс. умерших (для сравнения в РСФСР по этому же «будущему уровню-1990» избыточная смертность в 1965-1990 гг. составляла около 170 тыс. умерших). Действующая в 2018-2024 гг. госпрограмма РФ "Развитие здравоохранения", утвержденная Правительством РФ 26.12.2017 и откорректированная 31.03.2021, в части целевого снижения заболеваемости туберкулезом к 2025 г. (до 35 на 100 тыс. населения) уже перевыполнена в 2020 г. (32 на 100 тыс.). В 1990 г. заболеваемость туберкулезом в РСФСР составляла 34 на 100 тыс. населения.

Действительно, большая часть россиян умирает от статистически выделяемых т.н. основных причин: как внешних, так и «внутренних» - болезней основных классов. (от болезней систем кровообращения, органов дыхания и пищеварения, от новообразований и некоторых инфекций - т.е. не относящихся к указанным поименно на Рис. 1- 1., а на Рис. 1- 8 - серой областью).

Рис. 1- 8. Число умерших от болезней основных и неосновных классов и внешних причин в РСФСР и РФ, млн чел.

Но уже в начале 1990-х гг. обозначился существенный всплеск смертности от других болезней, не включаемых в основные классы причин смерти. Следующая волна роста смертности «от других болезней» началась в 2010-х гг.  В целом число умерших от болезней неосновных классов выросло за 1990-2020 гг. почти вчетверо (Рис. 1- 9).

Рис. 1- 9. Число умерших от неосновных классов болезней в РСФСР и РФ, тыс. человек

Уже с 2013 г. число умерших от «других болезней» т.н. неосновных классов стало превышать число погибших от внешних причин, а с 2016 г. и число умерших от новообразований – т.е. «другие классы болезней» стали второй по значимости причиной смертности после болезней систем кровообращения. Наиболее смертельная из них – ишемическая болезнь сердца - снижение смертности от нее наблюдается с середины 2000-х гг., ускорившееся в начале 2010-х гг. (Рис. 1- 10).

Рис. 1- 10. Число умерших от ишемической болезни сердца в РСФСР и РФ, тыс. человек

В официально опубликованных[1] отчетах специалистов РАНХиГС отмечается, что в 2015-2017 гг.

«рост смертности от «других причин смерти» связан с ростом смертности от болезней нервной системы, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезней мочеполовой системы с 2012 года ... Видимо, такие классы как «болезни нервной системы» используются в качестве «свалки» для улучшения региональной статистики смертности населения от основных причин, упомянутых в майском указе».

В указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» постановлялось обеспечить к 2018 году снижение смертности на 100 тыс. населения: от болезней системы кровообращения до 649,4 случая (по факту - 583), от новообразований до 192,8 случая (по факту – 204), от туберкулеза до 11,8 случая (по факту – 5,3) и от дорожно-транспортных происшествий до 10,6 случая (по факту – 9,7). Внушительно отрадный результат получен по майскому указу в снижении смертности от болезней систем кровообращения, от туберкулеза и от ДТП. Не так однозначно изменялась смертность россиян от причин, в указе не упомянутым. Особенно в «свалке» болезней неосновных классов – причин смерти от «других болезней».

К таким неосновным классам невнешних причин смерти россиян относятся:

• болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма;
• болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (с 2017 г. исключены Росстатом из «других классов болезней»);
• психические расстройства и расстройства поведения;
• болезни нервной системы (с 2017 г. исключены Росстатом из «других классов болезней»);
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• болезни мочеполовой системы;
• материнская смертность;
• осложнения беременности, родов и послеродового периода;
• отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
• врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
• неклассифицируемые симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях.

Например, только за 2014-2020 гг. число умерших от нервных болезней выросло в шесть раз: в 2020 г. от них умерло 122,4 тыс. чел., тогда как в 1990 г. – 10,4 тыс. (Рис. 1- 11):

Рис. 1- 11. Число умерших от нервных болезней и органов чувств в РСФСР и РФ, тыс. человек

В 2010-е гг. в пять раз выросла смертность от сахарного диабета (Рис. 1- 12): в 2020 г. от него умерло 51,8 тыс. чел. (в 1990 г. – 9,3 тыс.).

Рис. 1- 12. Число умерших от сахарного диабета в РСФСР и РФ, тыс. человек

В конце 2020 г. директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, академик РАН Марина Владимировна Шестакова в газете Ведомости 01.12.2020 г. на правах рекламы сообщала, что

«в 1996‒2012 гг. благодаря реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет» … средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом 2 типа увеличилась до 74,1 года, что было даже больше, чем средняя продолжительность жизни по стране людей в популяции».

О четырехкратном увеличении смертности в послепрограммные годы академик не упомянула. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)», утвержденная Правительством РФ 10 мая 2007 г., еще имела подпрограмму «Сахарный диабет», которая не предусматривала снижение смертности от сахарного диабета – только увеличение средней продолжительности жизни больных (в частности, мужчин больных сахарным диабетом 1 типа – с 52,9 до 55,3 лет). Госпрограмма развития здравоохранения РФ в 2013-2020 гг. уже не предусматривала ни снижение смертности от сахарного диабета, ни увеличение продолжительности жизни больных. Исполнение здравоохранительных нацпроектов не нарушилось ростом смертности россиян от сахарного диабета в 2012-2020 гг.

Директор Института экономики здравоохранения ­НИУ ВШЭ Лариса Попович поясняла газете Ведомости 11 марта 2018 г.:

«Если человек умер от закупорки сосудов на фоне болезни эндокринной системы, можно зафиксировать смерть как от сердечно-сосудистого заболевания, так и от эндокринного <…> После майских указов на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями были брошены огромные ресурсы. Диабет же, доля смертности от которого была не так высока, запустили – а он в 3–6 раз повышает вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний».

В РФ в 2010-е гг. почти в 5 раз выросла смертность от психических расстройств и расстройств поведения (Рис. 1- 13):

Рис. 1- 13. Число умерших от психических расстройств и расстройств поведения в РСФСР и РФ, тыс. человек

Более чем вдвое за 2010-е гг. выросла смертность от болезней мочеполовой системы (Рис. 1- 14):

Рис. 1- 14. Число умерших от болезней мочеполовой системы в РСФСР и РФ, тыс. чело

Почти в четыре раза за 2010-е гг. выросла смертность в РФ от болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (Рис. 1- 15):

Рис. 1- 15. Число умерших от болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в РСФСР и РФ, тыс. человек

За 2010-е гг. в РФ почти вдвое выросла смертность от болезней кожи и подкожной клетчатки (Рис. 1- 16):

Рис. 1- 16. Число умерших от болезней кожи и подкожной клетчатки в РСФСР и РФ, тыс. человек

С середины 2010-х гг. число умерших от симптомов, признаков, отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях и не классифицированных в других рубриках невнешних причин смерти, превышает в РФ 120 тыс. чел. в год. Это класс причин ВОЗ относит[2] к т.н. «мусорным» («garbage») кодам смертей, т.е. позволяющим латентно изменять статистику смертности как правило от основных болезней. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, класс XVII причин смерти от симптомов, признаков и неточно определенных состоянии (коды МКБ10 R00-R99) включает «старость, синдром внезапной смерти младенца, смерть по неустановленным причинам и другие симптомы и неточно обозначенные состояния». В 2020 г. 98% таких смертей были отнесены от старости (R54) и по неустановленным причинам (R96-R99). Только середины 2000-х гг. смертность от старости (Рис. 1- 17) выросла более чем вдвое (за 1990-2020 гг. – почти в 5 раз):

Рис. 1- 17. Число умерших от старости и от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний в России, тыс. человек

Специалисты Росстата и Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ в 2013 г. выделяют[3]

«несколько источников искажения причин смерти. Во-первых, это те случаи, когда причину устанавливает фельдшер, или врач, в задачу которого входила только констатация смерти, т.е. лицо, не имеющее достаточной квалификации или информации для установления диагноза. Это приводит к увеличению числа причин смерти, в название которых входят характеристики «другие», «прочие» и «неуточненные». Во-вторых, это наблюдаемое увеличение смертности от диагнозов «повреждение с неопределенными намерениями (Y10-Y34)» и «Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)», что может быть связано с маскированием причин смерти, связанных с насилием. В-третьих, это низкая доля патологоанатомических вскрытий в случае смерти от соматических причин, что приводит, в частности, к занижению роли алкогольного фактора смертности. В-четвертых, это разработка причин смерти и формирование полицевой базы данных Росстата об умерших только на основе первоначальной причины, без учета сопутствующих заболеваний, что не позволяет реализовать логический контроль правильности установления причины смерти. <...> Проведенные исследования свидетельствуют, что есть веские основания предполагать, что рост сердечно-сосудистой смертности, особенно в молодых возрастах, может быть поставлен под сомнение. Вместе с тем, вклад внешних причин может оказаться еще выше, а структура внешних причин еще более насильственной, чем это следует из данных официальной статистики».

Примерно половина из всех неуточненных причин смерти приходится на внешние повреждения (Рис. 1- 18). Всего от неуточненных внешних и внутренних причин смерти в 2010-х гг. умирает ежегодно около 80 тыс. россиян – это втрое выше, чем до реформ (в 1980-х гг. – 26 тыс. чел. ежегодно).

Рис. 1- 18. Число умерших от неуточненных причин в РСФСР и РФ, тыс. человек

Проведенные в ряде регионов России исследования медицинских свидетельств о смерти показали, что в реальности диагнозы R98–R99 ставятся при обнаружении трупа в разной степени разложения, мумифицирования либо обугливания в самых различных местах (дома, в водоеме, в лесу, в огороде, теплотрассе и т.д.). В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями. Так, смертность от повреждений с неопределенными намерениями российских юношей обусловлена убийствами (возможно, непреднамеренными) почти наполовину (на 45%), суицидами – на треть (33%), девушек – соответственно на 33% и 34%. Поэтому в докладе Научного Центра здоровья детей РАМН[4] высказано мнение, что

«смертность от неточно обозначенных состояний следует рассматривать как резервуар латентной смертности от внешних причин».

В реформы резко изменилось не только численность, но и соотношение умерших от убийств, самоубийств и всех других неуточнённых причин – «резервуаров латентной смертности» от насильственных действий.

Рис. 1- 19. Число умерших от убийств, самоубийств и других неуточненных внешних и внутренних причин в РСФСР и РФ, тыс. человек

Как видно на Рис. 1- 19 стабилизация уровня такой суммарной насильственной и неопределенной смертности в конце 2010-х на уровне начала 1980-х гг. сопровождается резким снижением доли убийств и самоубийств на фоне роста числа умерших от других неуточнённых внешних и внутренних причин.

В государственных докладах Минздрава России, в бюллетенях и мониторинге Счетной палаты РФ не упоминаются тенденции резкого роста смертности в 2010-е гг. населения РФ от нервных болезней, от сахарного диабета, от психических расстройств и расстройств поведения, от болезней мочеполовой системы, от язвенной болезни, от болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, от болезней кожи и подкожной клетчатки, от старости и по неустановленным причинам.

Планируемые Минздравом России целевые показатели снижения смертности по этим причинам не установлены национальным проектом «Здравоохранение», разработанным во исполнение Указа Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Здравоохранительный нацпроект регламентирует только снижение смертности населения в 2024 г: трудоспособного возраста до 350 (в 2018 г. – 482; в 2020 г. – около 550 случаев) случаев на 100 тыс. населения; от  болезней системы кровообращения до 450 случаев (в 2018 г. – 563; в 2020 г. – 640 случаев) на 100 тыс. населения; от новообразований, в том числе от злокачественных, до 185 случаев (в 2018 г. – 203; в 2020 г. – 202 случая) на 100 тыс. населения, а также снижение младенческой смертности до 4,5 случаев (в 2018 г. – 5,1; в 2020 г. – 4,5 случаев) на 1 000 родившихся живыми детей.

Все остальные причины смерти россиян нацпроектами сдерживать не планируется. Негласная часть населения РФ похоже включена в проектную нацию РФ и незримо процветает. Демографическая статистика в РФ может стать весьма отрадной при рассмотрении только нацпроектного «демоса», а не всего околопроектного «населения».